Disfunção de ATM e Dor Orofacial

Trata dos distúrbios que atingem a Articulação Têmporo-Mandibular e seus reflexo, que podem incluir dores nas regiões da cabeça e da face.

O que é ATM?

É a articulação responsável pela abertura e fechamento da boca. Localiza-se 3 milímetros à frente do ouvido. É formada pela porção final da mandíbula, chamada côndilo, o qual se encaixa em uma cavidade no osso temporal. Com a função de eliminar o atrito entre as duas superfícies ósseas existe o disco articular, de natureza fibrocartilaginosa.


1. Visão lateral de uma articulação têmporo-mandibular

Desenho esquemático de uma ATM. Em amarelo: côndilo. Em preto: cavidade do osso temporal. Em azul: disco articular


Para cumprir sua efetiva proteção quando abrimos ou fechamos a boca, o disco articular deveria fazer um deslizamento sobre o côndilo e acompanhar os movimentos mandibulares

A dieta humana possuindo também fibras vegetais, obriga movimentos mandibulares excêntricos, ou seja, deslizamento da mandíbula para direita e para a esquerda, a fim de que estes vegetais sejam bem triturados. Durante esta movimentação o disco também deveria acompanhar os movimentos de lateralidade.
As superfícies ósseas articulares e o disco estão envolvidos por uma cápsula e por um líquido especial (sinovial), cuja função de lubrificação, diminui o atrito e preserva a integridade das superfícies ósseas. Este líquido também confere nutrição e proteção através de células especiais que fagocitam (englobam e digerem) corpos estranhos e agentes microbianos.

O que é disfunção da ATM?

Para que ocorra o movimento mandibular, há a participação de ligamentos e músculos que estão aderidos em uma de suas extremidades ao complexo côndilo-disco ou cápsula.


1. Músculos responsáveis pelo movimento de abertura e fechamento da boca - temporal / 2. Músculos responsáveis pelo movimento de abertura e fechamento da boca - pterigóideo medial

Como toda a movimentação muscular é controlada pelo sistema nervoso central e periférico, compreende-se que a disfunção temporo-mandibular é a alteração de quaisquer um destes componentes isoladamente ou associados (superfícies articulares, relacionamento côndilo-disco, alterações musculares, fatores psicológicos, emocionais, alterações hormonais que afetam o controle do sistema nervoso simpático, etc.).


Músculos responsáveis pelo movimento de abertura da boca

Quais os sintomas?

Pela complexidade das estruturas, a disfunção da ATM pode compreender não só dores na região específica da ATM (3mm à frente do ouvido), mas de toda a cadeia muscular envolvida, originando dores na face (que lembram sinusite), dores de cabeça, dores na região do pescoço, nuca e ouvidos.
A ATM também possui inervação do nervo trigêmeo, que além da sua grande abrangência (ramos oftálmico, maxilar e mandibular), envia seus impulsos nervosos para o núcleo do trato espinhal do trigêmeo dentro do tronco encefálico. Este núcleo funciona como uma substação de impulsos nervosos, para onde convergem diversos outros nervos cranianos, como por exemplo, o facial, nervos cervicais e até o nervo vago (que inerva vísceras), daí nem sempre a dor ter origem na área dolorida, mas em outro local à distância, logo o diagnóstico nem sempre é tão simples.

Em outros casos, os sintomas são mais nítidos como dificuldade para mastigar, limitação de abertura da boca, cansaço ao falar, estalos articulares (os quais discorreremos posteriormente).

A disfunção da ATM pode gerar dores de cabeça?

Pelo exposto anteriormente sobre musculatura, inervação e interpretação nervosa ao nível do S.N.C., verifica-se que sim; Contudo existem muitos tipos de cefaléias e enxaquecas e a dor é sempre um alerta do organismo que algo não está bem, assim, dores de cabeça podem significar desde uma cefaléia tensional (que é uma cefaléia primária de tratamento farmacológico) que se confunde com disfunção da ATM por envolver alterações na musculatura pericraniana até quadros mais dramáticos, como um tumor intracraniano. Assim a pesquisa dos agentes etiológicos da dor e o trabalho multidisciplinar de neurologistas, otorrinolaringologistas, especialistas em disfunção de ATM, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, psicólogos podem ser necessários. Ou seja, quanto mais estudamos, mais conscientes nos tornamos do pouco que sabemos e precisamos unir o máximo de conhecimento para buscar a manutenção da vida e principalmente da qualidade de vida.

Estalos na articulação significam doença?

Estalos articulares (ruídos na articulação) isoladamente não são sinais de doença.

Por que podem ocorrer ruídos articulares?

O disco articular que promove a proteção das superfícies ósseas na ATM pode ser deslocado de sua relação ideal com as superfícies articulares devido à um trauma, hiperfunção-bruxismo, instabilidade mandibular promovida por ausências dentárias ou dentes tortos, alterações metabólicas, etc.
No estágio inicial, esse deslocamento é chamado com redução, pois apesar do disco estar anteriorizado com relação ao côndilo, quando começa o movimento de abertura bucal ocorre a recaptura do disco articular, havendo a produção de um estalo. Quando ocorre fechamento bucal, há a perda novamente do contato do côndilo com o disco, produzindo um estalo de volume menor.

Essa alteração pode se manter estável por muitos anos e sozinha não significa doença, mas também pode evoluir para um estágio de anteriorização maior do disco, que agora passa a ser uma barreira física que limita o movimento de abertura bucal. Nesse estágio, não há estalos, a não ser em casos crônicos, onde se o organismo não conseguiu uma readaptação e/ou o paciente não procurou uma ajuda profissional; pela perda da proteção do disco, um desgaste das superfícies ósseas, pode ocorrer gerando um som de crepitação.
Assim, esses sons articulares somados a história do paciente e outros sinais e sintomas clínicos, exames complementares, se necessários (raios-x, ressonância magnética, eletromiografia, exames laboratoriais, etc.), e que serão avaliados pelo especialista, levando então à hipótese diagnóstica.

A disfunção da ATM é uma alteração causada por muitos fatores (multifatorial), isolados ou associada. Exclusivamente por finalidade didática, discorreremos sobre alguns deles.

Quais as causas da disfunção?

1 - Má oclusão


Antigamente acreditava-se que só fatores de má oclusão (encaixe dos dentes) é que causavam problemas de ATM, pois dentes ausentes, tortos que provocariam instabilidade mandibular facilitando o deslocamento do disco articular. Estudos mais recentes conferem à oclusão papel predisponente (ou seja, facilitador, se outros eventos como estresse, por exemplo, estiverem presentes). Contudo uma oclusão deficiente distribui mal as forças mastigatórias não só para a ATM, mas para os próprios dentes, podendo gerar retrações gengivais, perdas ósseas e fraturas de esmalte (abfrações) prejudicando a saúde oral.

2 - Bruxismo

É o ato de apertar os dentes, principalmente durante o sono, também de causas multifatoriais e não totalmente conhecidas. Fatores emocionais (estresse) e estudos atuais também demonstram sua correlação com distúrbios do sono, estão relacionados como, por exemplo, a apnéia, onde a hipóxia momentânea promoveria uma incordenação entre os músculos abaixadores e levantadores da mandíbula, surgindo o bruxismo.

Assim, o bruxismo pode ser um sinal de algum problema maior, vale a pena investigar.

3 - Traumatismos

Jogos esportivos, lutas, acidentes de automóvel, etc.

4 - Hábitos parafuncionais

Aqui inclui-se o bruxismo; apreensão de objetos com os dentes, apoio de mão na mandíbula, mastigação excessiva de chicletes, etc.

5 - Lassidão ligamentar

Alteração genética que promove uma maior flexibilidade de todas as articulações, podendo levar à disfunção de ATM.

6 - Outros

Alterações hormonais, fatores psicológicos, alterações sistêmicas como artrite reumatóide, fibromialgia, etc.

Qual o tratamento para a disfunção da ATM?

A primeira terapia é a supressão da dor nos quadros agudos, que dependendo da etiologia pode significar a necessidade de medicamentos, fisioterapia (calor, ultrassom), aparelhos inter-oclusais (placas) que ajudam a promover um relaxamento muscular e/ou uma descompressão articular, eletroterapia (tens, mens), anestesia nos músculos para dissolver nódulos (trigger points, que quando pressionados desencadeiam dor à distância).
O tratamento inicial visa a redução da inflamação e da carga excessiva sobre músculos e articulação, a partir daí através de metodologia específica pesquisa-se os fatores etiológicos envolvidos, que podem envolver também a necessidade da estabilidade ortopédica da mandíbula, havendo a necessidade da confecção de novas próteses, reposição de dentes perdidos, tratamento ortodôntico, variando individualmente para cada caso.
O importante é estabelecer com segurança se fatores oclusais estão envolvidos, além de controlar outros fatores etiológicos como estresse, alterações hormonais e sistêmicas, etc. a fim de promover um tratamento adequado ao paciente.

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